Пролечить или вылечить?
Анастасия ДОЛГОШЕВА
На последнем – уже седьмом по счету – традиционном конгрессе «Рациональная фармакотерапия», если говорить упрощенно, обсуждалось, как лечить «и лучше и дешевле». Например, не продешевить в лечении онкобольного – прямая выгода для государства: человек будет жить, работать, детей растить.
Обсуждение набирает силу: в этом году помимо клинических фармакологов со всей России на конгрессе были зарубежные специалисты мирового уровня. Главный организатор конгресса – Ассоциация клинических фармакологов Санкт-Петербурга. Мы беседуем с ее президентом главным клиническим фармакологом города Александром ХАДЖИДИСОМ.
– Александр Кириякович, чем прошедший конгресс отличался от прежних?
– Каждому очередному конгрессу хочется придать особую идеологию, на этот раз мы задались вопросами: чем руководствуются наши доктора, леча те или иные болезни? Есть ли у нас формализованный подход к подбору препаратов? Почему одни и те же болезни подчас лечат разными лекарствами, иногда не самыми эффективными, иногда слишком затратными?
Представьте себе, почти никто из лекторов на конгрессе не решился рассказать о том, чем он, собственно, руководствуется. Потому что не о чем говорить. Профессор Василий Власов, эпидемиолог, президент Общества доказательной медицины, высказался очень критически: в России нет документов, которые регламентировали бы деятельность врача.
Не факт, что на Западе, где медицинские стандарты есть, их составители ни в чем не ошибаются. Но принцип стандарта должен быть. Это не значит, что врач будет связан по рукам и ногам: внутри каждого стандарта, протокола есть место для замены, альтернативы.
– Этим разговорам о стандартах уже бог знает сколько лет.
– Да, который год ждем их от Минздрава. Сейчас вроде бы прозвучало, что на подходе медико-экономические стандарты. Но эти стандарты ориентированы не столько на эффективность лечения, сколько на деньги, на взаимоотношения с фондом медицинского страхования. А денег ограниченное количество, и не всегда, мягко выражаясь, можно вписать в стандарты и протоколы современные дорогие лекарства.
В России, к примеру, стандартизированы только детские онкология и онкогематология. Взрослые – нет. В прошлом году была попытка разработать для нее протоколы, но оказалось, что с учетом финансирования в них упомянуты препараты, скажем так, менее актуальные. Например, не попала в стандарты так называемая таргетная терапия («целевое» воздействие на болезнь на молекулярном уровне. – Прим. ред.). И если бы предлагаемые протоколы вступили в силу, вышел бы диссонанс: допустим, пациент уже находится на определенном лечении – что, эту терапию оборвать и назначить другую? Это неправильно! В итоге протоколы не прошли.
– Тем не менее представители других регионов на конгрессе говорили: в том, что касается лечения онкозаболеваний, Питер, цитирую, «в шоколаде».
– Все относительно. По сравнению с другими мы можем быть и в «шоколаде», и в «зефире». Да, в Петербурге есть программа по онкологии, ежегодно выделяется на лекарства около миллиарда рублей. И когда я задавал вопрос первому заместителю председателя комитета по здравоохранению Владимиру Жолобову: «Как у нас дела с лечением онкозаболеваний?», – он ответил: «Жалоб практически нет». Но мы ведь не жалобы лечим. Жалобы не показатель, ошибаться может и жалобщик. Я сказал Владимиру Евгеньевичу: «Может, люди просто устали жаловаться?».
Да, прежнего напряжения в сфере онкологии действительно нет, в Петербурге нет случаев, что онкобольной умер, потому что не было положенных ему лекарств. Но если мы говорим о дорогостоящем лечении – страждущих в любом случае больше, чем возможностей назначить ту же таргетную терапию. Уж больно дорогая. Поддержка одного пациента – 3 – 3,5 млн рублей в год.
Японцы, например, не так нуждаются в этой дорогой терапии просто потому, что диагностируют опухоли еще на стадии предрака и вырезают. А у нас люди квартиры продают, чтобы лечиться. И, не сочтите за цинизм: при запущенной болезни сколько проживет человек даже с дорогостоящей терапией? И насколько качественной будет эта жизнь? В Великобритании институт NICE (Национальный институт усовершенствования клинической медицины; оценивает медицинские технологии и оптимизирует их применение. – Прим. ред.) решил, что на один год качественной – подчеркну: качественной – жизни одного больного государство может позволить себе тратить по 30 – 50 тысяч фунтов. А у нас это не формализовано, и всякий раз встает вопрос: кому и какое лечение мы назначаем, что руководит нашим выбором терапии – медицинские показания или социальный статус больного?
– В Карелии очень тяжело с лечением онкобольных. Зато это единственный регион, который взял на себя лекарственное обеспечение больных диабетом – и федеральных и региональных.
– В Петербурге с лечением диабета дело, в общем, обстоит не так плохо. За мной вообще-то не замечено «пение хором», но я согласен с представителями комздрава: в лекарственном обеспечении в городе все-таки есть тенденция положительная.
Когда жалуются на отсутствие того или иного препарата, нередко оказывается, что ему полно альтернатив – и тут уже вина врача может быть, что он их не предлагает.
Проблемы с лекарствами – это действительно издержки перехода с одной системы закупок на другую: от элементарных сбоев в компьютерной системе до отсутствия опыта у новых поставщиков. Да, этих издержек не должно быть, я их не оправдываю, но они объясняют сбои.
А разделение льготников на федеральных и региональных в зависимости от наличия или отсутствия инвалидности – кто это придумал?! Больных, получается, разделили на людей первого и второго сорта. В результате даже если мы хотели бы назначить региональному льготнику более качественное лечение, сделать это не можем, потому что нужное ему лекарство может быть в «другом списке»! А у нас такое случается: для лечения одной и той же болезни федеральный и региональный списки называют разные препараты.
Все время обсуждается, что надо объединять списки, но пока ни с места. Как с федеральным законом 94-ФЗ: сколько он существует, столько его и критикуют, даже руководители страны. Но ничто не меняется.
– Чем этот закон плох в отношении лекарств?
– Он не разрешает закупать препараты по торговым наименованиям, то есть конкретные. Разрешает только по международным непатентованным наименованиям. И по минимальной цене. Да, есть требование, что лекарства должны быть «эквивалентны», но мы же понимаем, что самое дешевое не обязательно самое хорошее. На федеральном уровне сейчас готовится постановление, разрешающее для лечения диабета закупать препараты все же по торговым наименованиям.
Государство, конечно, можно понять: оно стремится пролечить большее количество людей. Но иногда при этом теряет в качестве. По моему мнению, всем надо быть честными. В том числе государству. Говорить: денег столько-то, и мы исходим из их количества. А мы декларируем на самом высоком уровне, что пролечим всех. Но фактически-то не получается.
Есть еще и противостояние со стороны врачей: доктору хочется назначать современные эффективные лекарства, а не те, на которые хватает денег. Это с одной стороны. С другой – смертность, например, от сердечно-сосудистых заболеваний так и лидирует, несмотря на новейшие лекарства.
– Как это? Говорили же, что смертность «от сердца» в Петербурге пошла на спад.
– Это так называемые доместик, местные локальные данные. Дай бог, чтобы так и было, но на основании этих полугодовых данных нельзя делать выводы. ВОЗ, например, считает тенденцию показательной, только если она наблюдается в течение нескольких лет. А то получается, как с рождаемостью: радуемся, что увеличилась, а посмотришь – так это мигранты «улучшили статистику».
В отношении новых лекарств есть еще одна тема, моя любимая, – тема доказательной медицины. Насколько полна доказательная база у новых препаратов? Известно, что в течение 20 лет до 30% лекарств просто уходят с рынка – показывают себя недостаточно эффективными и недостаточно безопасными.
А другая моя любимая тема, бесполезные лекарства?.. Ведь есть целые группы препаратов, у которых нет достаточной доказательной базы. Иммуностимуляторы, ноотропы, гепатопротекторы, пробиотики, витамины, антиоксиданты, антигипоксанты... В СМИ как-то прошла информация: корреспондент беседовал с руководителем компании, производящей препарат, стимулирующий регенерацию тканей. Журналист говорит: «Ваш препарат недостаточно исследован!», – собеседник в ответ: «А что исследовать, вы и так хорошо покупаете». Принципиальных исследований этого препарата так и нет, зато по продажам – в топ-десятке.
– Значит, помогает.
– Психология – великая вещь. Плацебо-эффект действует в 20% случаев; гомеопатические средства (строго говоря, основанные не на науке) улучшают состояние на 30%... Иные «сердечные» не имеют большой доказательной базы, но попробуйте отнять у народа, например, корвалол...
– У народа сердце не выдержит.
– Да, тут надо взвешивать: не перевесят ли негативные последствия отмены пользу от нее.
В Петербурге, например, комитет по здравоохранению в этом году убрал из закупок лекарство «Триметазидин», потому что у него была сомнительная доказательная база. Мне врачи говорили: лучше на улицу не выходите, народ вас съест. Поначалу нас бомбили жалобами, но в августе все затихло: привыкли к заменяющим препаратам. А потом появились новые научные данные: исключенный нами препарат оказался активен – в плохом смысле – в развитии болезни Паркинсона.
Так что, рассуждая о новых лекарствах, трудно быть категоричным. Легче говорить о препаратах, которые уже долгое время на рынке и «в плохом не замечены». Например, когда смотришь американский сайт PubMed, где представлена база данных лекарств, довольно объективная, – видишь: у противовирусных препаратов «Ремантадин» и «Амантадин» исследований сотни, тысячи. А у «Арбидола» и «Ингавирина» – всего единицы. Зато сколько рекламы!
– Профессор Валентина Ларионова, специалист по редким болезням, очень эмоционально говорила: у нас упорно не закупают копеечные препараты, которые могли бы помочь при лечении редких болезней.
– Да, по ее словам, некоторые формы лечатся дешевыми препаратами. Просто часто этим знанием не обладают органы, принимающие решения о закупке лекарств. Профессор Ларионова, например, возмущена отсутствием в стране дешевого препарата «Биотин». Но и копеечные препараты – «вопрос денег». Они неинтересны производителю, тем более если речь о редких болезнях и, значит, лекарств требуется не так много. Производителю неинтересны дешевые и небольшие партии препаратов.
Профессор Ларионова просила внести в резолюцию конгресса соображение, что государство должно указывать нашему фармкластеру, какие препараты необходимо выпускать. Мы-то внесли, но резолюции часто остаются на уровне резолюций.
Как ни крути, в основе всего должна быть экономика. Вот пример: лечится человек в стационаре, но конкретный врач ответит за выбор терапии только в том случае, если больной, не дай бог, погибнет. И то не всегда. А, допустим, если от лечения просто произошел побочный эффект – из-за антибиотика сел слух? Никто это не зафиксировал, больница получила деньги за пролеченного больного, врач – зарплату. Если бы страховая медицина работала полноценно, разбирались бы эксперты: почему побочный эффект? Не превышена ли сумма за лечение? И доктор был бы крайне заинтересован в том, чтобы обращать внимание на такие вещи. Этого нет, потому и буксуем.
– И что, человеку всякий раз самому лезть на тот сайт PubMed? Нереально.
– Насчет лекарств пациент должен общаться с врачом. И точка. Да, врач не всегда владеет нужной информацией, но другого ответа у меня для вас нет. Только врач. А чтобы его информировать, мы и проводим наши конгрессы. Цель-то у нас какая написана – видели? «Формирование клинико-фармакологического мышления у врачей».
http://www.spbvedomosti.ru/article.h...95@SV_Articles