Удалить зуб…

[doXtor]

Предупреждение!
Использование оскорбительных намеков.

[doXtor]

Сообщение от AishiDiho

Страховая компания оплачивает счет полилклиники по утвержденному прай-листу.

Вот-вот...... Теперь жду объяснения, кто этот самый прайс утверждал..... Для примеру: в компании Н паяют резисторы на печатные платы . Стоимость резистора в магазине радиодеталей составляет 50 коп - 1 руб. Стоимость аналогичного резистора, прописанная в накладных на поставку в компанию Н, составляет от 5 руб. Идиоту понятно, кто чего и сколько на данном мероприятии имеет...... так что КЕМ ПРАЙСЫ УТВЕРЖДЕНЫ?

[doXtor]

Удалено как флуд!

[SERG16]

Сообщение от doXtor

...Следовательно, для себя я сделал вывод, что обезболевание, мало зависит от препарата, но МНОГО зависит от умения колющего.... вот и все

Можно добавить: и "желания" ("умеющего колоть", разумеется ) сделать уколы "правильно"...

[QQev]

Сообщение от AishiDiho

Врач как раз сообщил, что использование другого анестетика, который более эффективен будет стоить наличных денег

Автор сабжа как раз утверждает обратное:

Сообщение от SERG16

Я говорю: давайте я заплачу за “хороший укол”, мне в ответ: нет, либо как по полису либо как платную услугу,…

Т.е. его вынудили оплатить услугу полностью, а не только анестетик. Ведь услуги врача он имел полное право получить бесплатно, по полису.

[AishiDiho]

Предупреждение!
Использование грубых оскорблений!

[SERG16]

QQev, о чем и речь ...
... только вот мне кажется, сделав "платную услугу", они еще документы вдобавок "для себя" оформят, что делали по полису... и от страховой компании денег еще получат...

[QQev]

Сообщение от AishiDiho

можно оплатить анестезию, удаление, программу антиспид и тд, а можно оплатить "простое удаление зуба".

Насколько я понял, ему отказали в оплате одной лишь анестезии и обязали оплатить все лечение полностью, несмотря на наличие полиса.

[AishiDiho]

QQev, Существуют две системы. Одна - приходит пациент с полисом, говорит, что хочет лечиться по страховке и лечит какой-либо зуб. Врач при этом использует только те методики и материалы, которые определены программой страхования. Только за эти методики и материалы страховая компания заплатит деньги по счету. При этом пациент может сказать, что вот не хочу я себе такой вот материал, а хочу другой. В этом случаее врач ему просто предложит этот материал опалить наличными в кассу, при этом счет страховой компании выставляется только на использованные пункты прайсалиста, который не превышает страховой программы.
Вторая система заключается в том, что пациент, придя полечить зуб, не сможет выбрать другой материал, ему придется всю услугу делать за деньги. Проблема в том, что прайс-лист поликлиники, который утвержден страховой компанией состоит не из отдельных пунктов типа анестезия, удаление, и тд. из которых потом складывается лечение, а сразу из пункта "лечение кариеса" или "просто удаление". То есть в эти пункты уже включены все отдельные пункты и оплатить их нельзя по отдельности, потому что их попросту нет в прайс-листе

[QQev]

AishiDiho, так эти две системы не могут одновременно применяться одной гос. клиникой? Только одна, на усмотрение администрации клиники или страх. компании?

[rss]

SERG16,

Сообщение от SERG16

Перемещу ка на время из раздела "Медицина в Воронеже" в "Юридические советы", что скажут юристы ?

спасибо за доверие

Сообщение от SERG16

Меня вот что интересует: так сейчас везде?

Интересный вопрос. Не будем говорить за всю Одессу, рассмотрим ваш конкретный случай. Сейчас действует закон "О медицинском страховании граждан в РФ", в нем определено, что медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В данном случае стоматологические услуги оказывались по полису обязательного страхования. Ст.22 вышеуказанного закона "Программы обязательного медицинского страхования" гласит следующее:
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
У нас же действуют «Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области», утвержденные постановлением администрации ВО от 28.01.2005 г. № 58.
П.3.4. Этих «Правил…»:
Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.На основании этого пункта «Правил…» слова эскулапа о том, что по полису колется только новокаин, только выглядят разводом, тем более что альтернативное лекарство есть тут же, и врачу, для того чтобы его стоимость оплатил страховщик (в данном случае фонд обязательного медицинского страхования) надо обосновать необходимость его применения. Например, индивидуальная невосприимчивость к новокаину.
Существенный момент: человек с полисом обязательного медицинского страхования не халявщик, и не милостыню просит – по полису платятся страховые взносы, которые входят в состав единого социального налога.

[AishiDiho]

QQev, ну как договорились со СК. Либо так, либо так

[AishiDiho]

Сообщение от rss

SERG16,
слова эскулапа о том, что по полису колется только новокаин, только выглядят разводом,

Не более чем выглядят. На практике все иначе. Есть программа и есть прайс-лист. Программа - это объем услуг, прайс лист - составляющие лечения. К сожалению эти "Правила..." говорят только об объеме, а не о составе этих самых услуг. Так вот, если в утвержденных страховой компанией значится новокаин, то только новокаин и можно использовать. Вернее, можно использовать все, но не все оплачивается. Попробуйте, например, по страховке поставить себе хотя бы металлокерамику. Не получится, потому что хоть и в программе будет значиться протезирование, но не будет пункта прайс-листа, который отвечал бы за металло керамику. Поэтому поставят штампованную коронку. Тоже самое и в случаее с анестетиками. Выбирается самый дешевый и он утверждается

[doXtor]

Второе предупреждение!
Цитирование оскорблений!

[AishiDiho]

Второе предупреждение!
Использование грубых оскорблений!

[doXtor]

Третье и последнее предупреждение!
Цитирование грубых оскорблений!
Далее - бан на месяц.

[oberst]

Сообщение от AishiDiho

ты ваще не вкуриваешь в обсуждаемую тему

...+1...

[red-mimi]

Удалено как флуд!

[doXtor]

Удалено как флуд!

[builder]

doXtor, ну чего буянишь? Медицина давно стала платной, денег нету - соси банан. ИМХО давно пора отказаться от нелепости под названием "полис", т.к. бесплатно - значит некачественно и пофигистично по отношению к пациенту.
Таковы реалии и не нам их менять

[AishiDiho]

builder, "по полису" это тоже за деньги. Врач так же их получит

[SERG16]

rss, СПАСИБО за информацию.

Сообщение от rss

...Существенный момент: человек с полисом обязательного медицинского страхования не халявщик, и не милостыню просит – по полису платятся страховые взносы, которые входят в состав единого социального налога.

О чем и речь... ...

[rss]

AishiDiho,

Сообщение от AishiDiho

Есть программа и есть прайс-лист. Программа - это объем услуг, прайс лист - составляющие лечения.

А есть возможность представить на обозрение этот самый утвержденный прайс? Не сомневаюсь, что он есть, но его не нашел.

Сообщение от AishiDiho

Так вот, если в утвержденных страховой компанией значится новокаин, то только новокаин и можно использовать.

Я не медик, поправь меня если ошибаюсь, но разве не может быть случая, что пациент не восприимчив в новокаину, или, паче того, на новакаин аллергия?
Мне кажется, что пример с протезированием в данном случае не корректен. Действительно, пациент может расчитывать по полису на самый дешевый вариант. Выше уже "тюнниг" по желанию. Но анестезия это же неотъемлемая чать современной стоматологии. Без нее лечение превращается в садо-мазо шоу. Неужели разные варианты анестезии не учитываются?

[Деревенщина]

Как человек, поживший немножко кое-где, и даже поработавший там, скажу: если бы подобное случилось, например, в Великобритании, больницу ждали бы очень крупные неприятности.
А пациента - возмещение ущерба.

[Деревенщина]

И еще раз: даже новокаин обеспечивает хорошее обезболивание, ЕСЛИ ЕГО ДЕЛАТЬ КАК СЛЕДУЕТ.

[AishiDiho]

rss, Прайс-лист - это часть договора между ЛПУ и СК. Что у них там указано неизвестно, это завист от СК, но, думаю, что застрахованный пациент имеет право ознакомиться с пунктами прайс-листа, и требовать его нужно со СК, так как ей идут отчисления.

Вид анестетика может и не указыаться. Может значиться просто "проводниковая анестезия". И далее использование анестетика идет на выбор врача, но СК оплатит фиксированную стоимость, то есть ЛПУ может проиграть в деньгах. А может быть перечень возможных анестетиков

Короче, все зависит от СК. Что она счиатет нужным включить в прайс-лист, то и будет включено. Причем, используя этот прайс-лист, бывает, что нарушаются медицинские стандарты лечения. Но это СК не волнует. Она платит деньги ЛПУ и диктует условия. Здесь недоработка государства.
В данной ситуцации невозможно опредлить кто прав, а кто виноват пока не увидим прайс-лист, утврежденный СК. То есть нужно знать на что конркетно пациент может расчитывать в данном ЛПУ, придя на лечение по страховке конкретной СК. Все остальное только наши догадки

PS Новокаин так же обезболивает, только время действия меньше и введение болезненней

[mia_from_here]

Сообщение от AishiDiho

В данной ситуцации невозможно опредлить кто прав, а кто виноват пока не увидим прайс-лист, утврежденный СК.

а его можно получить в СК или у врача? по идее, его должны предоставлять застрахованному?

[rss]

AishiDiho, спасибо, исчерпывающий ответ. По всей видимости, чтобы полностью разобраться в этом вопросе следует, для начала, обратиться с жалобой на ЛПУ в прокуратуру, посмотреть какая рыбка поймается в этой мутной воде, а затем (или вместо обращения в прокуратуру) предъявить иск, в котором ЛПУ и СК будут соответчиками. Другое дело, что такая судебная возня потребует много времени, а интерес пациента, у которого зуб уже вылечен, к этим делам будет величиной, стремящейся к нулю.

[AishiDiho]

mia_from_here, по идеи у СК
rss, Ну тут интересная ситуация. Если при разбирательстве окажется, что ЛПУ нарушило стандарты лечения, то его вздрючат, не смотря на то, что используя прайс-лист, согласованный с СК, было невозможно придерживаться стандартов. Тут ЛПУ заложник договора со СК и находится в самом невыгодном положении. При этом СК ничего не будет, она выйдет сухой из воды. Все очень просто. СК говорит: хотите с нами работать и получать пациентов, значит будете это делать на наших условиях. А то, что условия не соотносятся со стандартами лечения, ну так и что? Не хотите не работайте. Ну и далее происходит следующее. ЛПУ понимая, что не может оказать качественное лечение, следуя условиям СК, выбирает три пути: 1. Обмануть СК 2. За свой счет пролечить, то что не опалчивавет СК 3. Попросить пациента оплатить наличными часть лечения
В первом случаее ЛПУ просто подделывает документацию, указывает то лечение, которое оплачивает СК, а на деле проводят совершенно другое. Второй случай редок, так как мало кто реально сможет частично бесплатно что то лечить. С третьим все понятно. Ну а далее все происходи еще интересней. Пациент, придя на лечение, вдруг понимает, что его СК не оплачивает ему часть лечения, которое хотелось бы пациенту, при этом конечно же СК обещала "полное лечение". Он сначала устраивает скандал в ЛПУ, а затем логично устраивает такой же сканадал СК, требуя пояснений, почему его страховка не покрывает то, что он хотел. СК заминает скандал с пациентом, но тут же устраивает взбучку ЛПУ, потому что ЛПУ осмелилось предложить пациенту варианты лечения, которые более продвинутые, чем, то, что оплачивает СК, тем самым дискредитировав СК. Вот такая вот цепочка.
Все что я описал имеет место быть где то в меньших объемах, где то в бОльших, а где то такого нет. Это относится не ко всем. Поэтому нужно быть всегда внимательным и знать, что можно требовать, а что нет и требовать, когда нужно

[rss]

ст. 5 "Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области"
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Воронежской области.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи, виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Воронежской области разрабатываются и утверждаются согласительной комиссией, состоящей из представителей Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области, фонда, профессиональных медицинских ассоциаций, ассоциаций страховых медицинских организаций. Положение о комиссии утверждается администрацией области.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной - поликлинической помощи.