эти страшные три буквы - ПЭП

[SundayMorning]

тема будет актуальной еще долгие-долгие годы.
очень достойная статья, аргумент для тех, кто упорно считает, что у них там в америках другие дети и тридцать лет назад дети были здоровее.

для справки:
Таточенко Владимир Кириллович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий диагностическим отделением Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.
СТУДЕНИКИН Митрофан Яковлевич - Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, почетный член научных обществ педиатров 11 европейских стран и Американской академии педиатрии, почетный доктор университетов в Хельсинки, Будапеште и Ростоке.


01.02.2006
О ЧАСТОТЕ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС И СВЯЗАННЫХ С НИМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ НАГРУЗКАХ
В.К.Таточенко, А.М.Федоров, В.М.
Студеникин, А.И.Зубович

Все дети, начиная с грудного возраста, переносят те или иные заболевания, которые часто служат для педиатра поводом для назначения медикаментозной терапии.

При этом отсутствие четких диагностических критериев может приводить к неправильной диагностике, а отсутствие согласованных протоколов лечения - к необоснованному назначению лекарственных препаратов. К таким диагнозам несомненно относится так называемая «перинатальная энцефалопатия».

Термин «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) появился в 1976 г. в классификации перинатальных повреждений мозга, предложенной Ю.А. Якуниным. Этот, несомненно, собирательный термин стал активно использоваться в отечественной педиатрии в качестве диагноза у детей с теми или иными симптомами со стороны нервной системы, часто минимальными, так что сейчас в отдельных регионах страны большинство детей первых месяцев жизни на участке имеет этот диагноз.

Согласно авторам термина ПЭП, острый период заболевания заканчивается в течение первых 3-4 недель жизни ребенка, так что на участке детской поликлиники наблюдаются дети в восстановительном периоде. В соответствие с этим активная медикаментозная терапия (препараты, улучшающие энергетические и пластические процессы, мозговой кровоток, влияющие на синаптическую проводимость, уровень перекисного окисления липидов, цитохимические процессы) оправданы в остром периоде, тогда как в восстановительном периоде основное внимание следует уделять немедикаментозным методам реабилитации.

В литературе неоднократно поднимался вопрос о рационализации применения лекарственных препаратов как в условиях поликлиники, так и в стационаре. (В. П. Померанцев, 1999; В.К. Таточенко, 2000). В отношении ПЭП можно согласиться с мнением Г.В. Яцык с соавт. (1998) в том, что «медикаментозная реабилитация в сознании практических врачей и в практике большинства клиник традиционно занимает первое место». Лекарственные нагрузки у грудных детей в связи с постановкой им диагноза ПЭП вызывают беспокойство ввиду его массовости.

И действительно, при сборе анамнеза грудных детей, обратившихся по любому поводу, бросается в глаза крайне высокая частота назначения лекарственных препаратов по поводу ПЭП. Очевидно, что медикаментозное лечение – по-видимому, как более простое и доступное - по-прежнему, остается одним из самых распространенных подходов поликлинических педиатров к реабилитации детей, у которых диагностировано перинатальное поражение ЦНС.

Цель работы:

Провести экспертную оценку диагностики перинатальных поражений ЦНС у детей первого года жизни, а также обоснованность проводимой этим детям лекарственной терапии.

Методика исследования. Для решения первой задачи были проанализированы сплошным методом амбулаторные карты детей 1995 и 1999-2000 гг. рождения, наблюдавшихся в 2 детских поликлиниках (ДП) ЮЗАО г. Москвы, г. Зеленограда (347 и 189 амбулаторных карт соответственно, всего 536 карт). Полученные данные были сопоставлены с результатами аналогичного анализа в ДП Бутова (719 детей 1999-2000 г.р.), поскольку работники этой поликлиники в течение ряда лет активно сотрудничали с НЦЗД РАМН.

Помимо этого, 185 детей первого года жизни (1999-2000 г.р.) в ДП ЮЗАО и г. Зеленограда были обследованы бригадой невропатологов с тем, чтобы оценить правильность постановки диагнозов ПЭП и обоснованности проводимого им лечения.

Результаты. Анализ медицинской документации детей 1 –го жизни показал, что частота постановки диагноза ПЭП различалась более чем в 2-2,5 раза; так в ДП г. Зеленограда и ЮЗАО частота постановки диагноза ПЭП за последние 5 лет была стабильно высокая и достигала 84-91% от всех детей, а в ДП С.Бутово этот диагноз был выстален лишь 1/3 детей 1 года жизни.

Невропатологами НЦЗД РАМН в ДП г. Зеленоград были осмотрены 94 ребенка в возрасте от 27 дней до 14 месяцев. Диагноз (ПЭП) невропатологом поликлиники был выставлен 81 ребенку, что составляет 91%. При этом использовалась классификация Ю.А. Якунина, а не А.С. Петрухина и Н.Н. Володина, (1998), применяемая в настоящее время. Редко указывалась степень тяжести поражения ЦНС, период (острый, восстановительный), что затрудняло оценку правомочности диагноза, использовались термины типа «синдром мышечной дистонии» (у большинства детей), не предусмотренные ни одной классификацией.

По заключению специалистов НЦЗД РАМН лишь 5 из 81 осмотренных детей имели изменения со стороны нервной системы и нуждались в наблюдении детским неврологом – дети с ДЦП (1), микроцефалией (1), гидроцефалией(1), ядерной желтухой и задержкой психомоторного развития (1).

В ДП ЮЗАО осмотрен 91 ребенок в возрасте от 3 недель до 1 года 3 месяцев. Все дети также предварительно были осмотрены специалистами поликлиники в декретированные сроки. Диагноз «перинатальной энцефалопатии» был выставлен 81 ребенку, что составляет 89%. И в этой поликлинике диагноз ПЭП, в основном, выставлялся при выявлении у ребенка «синдрома мышечной дистонии». После неврологического осмотра по заключению специалистов НЦЗД РАМН лишь 8 детей имели патологию со стороны ЦНС и нуждались в наблюдении детского невролога: дети с гемисиндромом (1), микроцефалией (1), гидроцефалией (1), нижним парапарезом (2), синдромом вегето-висцеральных дисфункций (2), с синдромом угнетения ЦНС на 1-м мес. жизни.

Таким образом, постановка диагноза ПЭП и, как следствие, возникновение повода для назначения медикаментозной «неврологической» терапии у детей первого года в г. Зеленоград и ЮЗАО превышала частоту выявляемой патологии со стороны ЦНС в 20 и 10 раз соответственно.

Изучение терапевтической тактики в отношении ПЭП показало, что районные невропатологи используют широкий спектр медикаментозных средств, в той или иной степени действующих на ЦНС: фенобарбитал, глицин, кавинтон, пантогам, циннаризин, дибазол и др. (Табл 1).

Из общего числа грудных детей в двух поликлиниках в 1995 г. 34% получали препараты «неврологического профиля» (всего 18 разных средств). Около 10% всех назначений приходилось на фенобарбитал (в среднем в течение 43 дней), на диакарб – более 15% назначений (32 дня), но чаще всего назначался кавинтон (44 дня) и дибазол (22 дня); 50-70% детей получали по 2-4 и более препаратов, назначавшихся врачами. При этом госпитализировано по поводу неврологического заболевания было всего 10% детей с неврологическим диагнозом, что говорит о нетяжелом течении перинатального поражения ЦНС.

В 1999-2000 гг. ситуация с назначением препаратов несколько изменилась, хотя удельный вес грудных детей, получающих препараты «неврологического профиля» осталось на том же уровне (около 1/3 всех детей). Как показывают данные Табл. 1, снизилась частота назначений мочегонных, кавинтона, дибазола, в ЮЗАО также и фенобарбитала, повысилось применение ноотропов.

Данные по 2 обследованным поликлиникам контрастируют с данными по поликлинике в Бутово: за 1999-2000 гг. из 719 родившихся детей диагноз перинатальной энцефалопатии был выставлен всего 234 детям (32%), что в 2,5 раза ниже. Лекарственные нагрузки в этой поликлинике, соответственно, ниже по всем группам препаратов.

Обсуждение результатов.

Выявленные многократные различия в частоте постановки диагноза ПЭП не могут отражать разницу в состоянии здоровья грудных детей, проживающих в одном и том же регионе, в одинаковых социально-бытовых условиях, получающих ссопоставимую по качеству медицинскую помощь. Речь, скорее, может идти о более квалифицированном неврологическом обследовании детей и более строгом подходе к назначению далеко не безразличных лекарственных средств.

Многократные различия в частоте диагноза ПЭП указывают на нечеткость и субъективность диагностических критериев в оценки неврологического статуса у детей 1 года жизни, что ведет к недопустимо высокому уровню гипердиагностики перинатальной патологии нервной системы Очевидно, что 85-90% всех детей первого года с диагнозом ПЭП и, главное, 1/3 всех детей, получающих далеко не безразличные лекарственных средства неврологического профиля, часто в комбинациях., - достаточно тревожная ситуация. Такая терапевтическая «агрессивность» ведет к избыточным шаблонным лекарственным нагрузкам и, в ряде случаев, к недостаточному вниманию к детям с серьезной патологией, которым прописывается «стандартное» лечение в ущерб комплексной реабилитации. Немаловажна и экономическая сторона вопроса: расходы, которые несет государство и родители на массу ненужных медикаментов могли бы быть использованы более целесообразно.

Несомненно, диагностика перинатальных поражений ЦНС нуждается в разработке объективных критериев; можно лишь приветствовать создание согласованной «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», разработанной Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2000). Представляется также необходимым и неотложным внедрение единых протоколов лечения, поскольку гипердиагностика ПЭП и необоснованно широкое использование медикаментозных средств этим детям в России наблюдается повсеместно.

Выводы

1.Выявленная недопустимо высокая частота гипердиагностики т.н. «перинатальной энцефалопатии» свидетельствуют о непригодности этого диагноза и необходимости выработке объективных критериев диагностики перинатальных поражений ЦНС и их последствий.

2.Недопустимо высокая (до 30% и более всех детей 1-го года жизни) частота медикаментозной терапии «перинатальной энцефалопатии» требует достижения консенсуса в этом вопросе и безотлагательной разработки протоколов лечения последствий перинатальных поражений ЦНС у детей первых месяцев жизни.

©Паспорт печатной работы
N- Н.С.-0 159
Издана:
1.Медицинский научный и учебно - методический журнал
2.N 30[ февраль 2006 года]
3.Раздел-" РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ"
4. Название работы - О ЧАСТОТЕ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО
ПОРАЖЕНИЯ ЦНС И СВЯЗАННЫХ С НИМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
НАГРУЗКАХ
5. Авторы- В.К.Таточенко, А.М.Федоров, В. М. Студеникин, , А.И.Зубович
6. Объем машинописного текста- 7 стр*
7. СТР. с 72 по 79
Журнал зарегистрирован
Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовых коммуникаций
Эл №77-4337
от 31 января 2001 г.
ЛИСТАЖ ВЫПОЛНЕН ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВАК
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ДИССЕРТАЦИОННЫМ РАБОТАМ
( ПО МАШИНОПИСНОМУ ВАРИАНТУ)